Darmzentrum

Unser Darm­zentrum besteht aus mehreren Fach­abteilungen und Kooperations­partnern, die auf Diagnostik, Therapie und Nach­sorge von Darm­krebs spezialisiert sind.

Erkrankungen + Therapie

Gut- und bösartige Erkrankungen

Generell wird zwischen gutartigen Darmerkrankungen, welche hauptsächlich entzündlicher Art sind (z.B. Sigmadivertikulitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) und bösartigen Tumorerkrankungen unterschieden. Bösartige Dickdarmtumore stellen in der westlichen Welt bereits die zweit- bzw. dritthäufigste Karzinomart bei Frauen und Männern dar. Durch den Einsatz diagnostischer Maßnahmen, insbesondere Vorsorgekoloskopien ab dem 55. Lebensjahr bzw. bei Symptomen wie Blutverlust über den Anus, sank die Rate an Neuerkrankungen seit 2002 um ca.14 Prozent. Allerdings nehmen Erkrankungen, insbesondere beim rechtsseitigen Kolonkarzinom, bedingt durch Umweltfaktoren und familiäre Vererbung, zu. Dieses Karzinom zeigt leider sehr lange keine Symptomatik.

Tumorvorstufen, sogenannte Polypen oder Adenome, frühe Stadien eines Darmkrebses, können zumeist endoskopisch abgetragen werden. Unsere Medizinische Klinik besitzt hier eine überregional und international anerkannt hohe Expertise, um mit modernsten Techniken diese Veränderungen frühzeitig zu erkennen und endoskopisch komplett abzutragen. Bei größeren Tumoren ist aber eine onkologische Darmteilresektion notwendig. Dabei werden auch die vorhandenen oder möglichen Lymphabsiedlungen entfernt, um ein Langzeitüberleben zu gewährleisten.

In der Karzinomchirurgie wie auch in der operativen Behandlung der gutartigen Erkrankungen versuchen wir minimal-invasiv zu operieren. Minimal-invasive Darmoperationen (Laparoskopie = Schlüssellochchirurgie) können mittlerweile genau so sicher wie offene Eingriffe durchgeführt werden. Die offene Chirurgie (Laparotomie) hat immer noch ihren Stellenwert, wenn bereits voroperierte oder allgemein sehr kranke Patienten laparoskopisch nicht in einem vertretbaren Zeitfenster operabel oder die Tumore bereits in Nachbarorgane eingewachsen sind. Die Vorteile der Schlüssellochchirurgie sind nicht nur kosmetisch bedingt. Durch das geringere Trauma an Bauchdecke und Muskulatur kann der Patient postoperativ rascher mobilisiert werden, hat zudem weniger Schmerzen, und erholt sich schneller von der Operation.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Die Ursache von Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ist noch unklar. Vermutlich entstehen diese sogenannten spezifisch entzündlichen Darmerkrankungen aufgrund von Allergien. Die Behandlung erfordert spezielle Konzepte, da die Patienten oftmals über Jahre mit entzündungshemmenden und immunsuppressiven Medikamenten behandelt werden müssen. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Gastroenterologie und Chirurgie ist unabdingbar, um im Falle von medikamentös nicht adäquat zu behandelnden Problemen, wie z.B. den Schließmuskel befallenden Fisteln, narbigen Dünndarmstenosen, einer ausgeprägten therapierefraktären Entzündungsaktivität, oder dem Auftreten von Tumorvorläuferstufen (sogenannte DALMs), den richtigen Operationszeitpunkt zu bestimmen.

Bei einer Morbus Crohn Erkrankung stellen die Dünndarmstenosen, neben Fistelbildungen, die wichtigste Symptomatik dar. Bei Patienten mit einer ulcerierenden Colitis und einem Befall des Dickdarms ist nach etwa 10 Jahren Krankheitsdauer das Risiko einer Entstehung von Karzinomen besonders hoch.

Beim Morbus Crohn muss eine segmentale, möglichst sparsame Resektion des befallenen Dünndarmabschnittes erfolgen, insbesondere wenn Stenosen vorliegen, die bis zum Darmverschluss führen können, oder bei inneren Fisteln, welche die Verdauungsleistung einschränken können. Bei der Colitis ulcerosa wird hingegen der Dickdarm fast immer vollständig entfernt (Proktokolektomie). Der Dünndarm wird mit einer entsprechenden Reservoirbildung (J-Pouch) versehen und unmittelbar über dem Schließmuskel mit dem Rest des Enddarms verbunden.

Diese Eingriffe sind oft wegen der langen Leidensgeschichte der Patienten und langjähriger Medikamenteneinnahme mit einem höheren Risiko von Komplikationen verbunden. Sie stellen für den Patienten aber die einzige Chance dar, auf Dauer Medikamente abzusetzen, die andere Organe schädigen oder zur generellen Lebenseinschränkung führen können. Auch die Proktokolektomie und Pouchanlage führen wir überwiegend laparoskopisch durch. Bei der Colitis ulcerosa, welche generell eine Karzinomentstehung begünstigt, kann nur so eine bösartige Tumorentstehung im Dickdarm sicher verhindert werden.

Sigmadivertikulitis

Die Sigmadivertikulitis ist eine sogenannte unspezifisch entzündliche Darmerkrankung. Es handelt sich dabei um eine in der zweiten Lebenshälfte, neuerdings auch zunehmend in jüngeren Jahren, auftretende Entzündung der Darmwand des sogenannten S-Darms (Sigma). Dieser liegt unmittelbar vor dem Enddarm und kann durch langes Verweilen des Stuhls in den Aussackungen der Darmwand (Divertikel) zunehmende Entzündungen zeigen. Die erste Stufe der Erkrankung lässt sich noch konservativ, d. h. ohne Operation und ambulant mit Antibiotika behandeln. Eine immer wiederkehrende Entzündung, die Entstehung einer Verengung des Darms (Stenosen), oder aber der Durchbruch der Darmwand (Perforation) machen ein operatives Vorgehen erforderlich.

Mann hält sich den Bauch

Wir führen die Sigmaresektion nahezu ausschließlich in laparoskopischer Technik durch. Die konventionell offene Operation kommt bei Patienten mit starken Verwachsungen im Bauchraum aufgrund von Voroperationen oder bei akuten Notfalloperationen zum Einsatz. Nur in den seltenen Fällen der freien Darmperforation mit einhergehender Bauchfellentzündung ist die Anlage eines künstlichen Darmausganges notwendig.
Die Operation schafft meist lebenslange Beschwerdefreiheit.

Polypoide Darmerkrankungen

Ähnlich wie im vorherigen Abschnitt die Colitis ulcerosa, stellt die angeborene familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) ebenfalls ein endoskopisch nicht in den Griff zu bekommendes Risiko für die Krebsentstehung dar. Bei dieser Erkrankung ist das Entartungsrisiko im Dickdarm allerdings nicht entzündlich bedingt, sondern durch hunderte von Polypen. Hier reichen die Polypen oft bis in die sogenannte Übergangszone des Anus, so dass eine Proktokolektomie mit Pouchanlage eine dauerhafte Verhinderung der Krebsentstehung darstellt.

Als Folge der Operation besteht auch bei guter vorbestehender Kontinenzleistung und gutem „Zusammenkneifen können“ der Schließmuskulatur eine erhöhte postoperative Stuhlfrequenz von 3-5 mal täglich. Diese Einschränkung der Lebensqualität muss jedoch gegenüber einer bösartigen Darmerkrankung als vergleichsweise gering eingestuft werden. Sollte eine höhere Stuhlfrequenz verbleiben, können eine Elektrostimulation (Biofeedback-Training) oder – bei jungen Patienten – Kontinenz verbessernde Operationen durchgeführt werden.

Die Proktokolektomie und Pouchanlage machen die Anlage eines vorübergehenden künstlichen Darmausganges erforderlich, um die neue Verbindung zwischen den Darmenden zu schützen. Nach zumeist 12 Wochen kann dieses als Dünndarmausgang angelegte Schutzileostoma zurückverlegt werden. Da die volle Verdauungsleistung bereits zwei Tage nach dem Eingriff wieder erreicht wird, kann der Patient frühzeitig mit normalem Essen beginnen.

Geringer ausgeprägte Formen wie das Lynch Syndrom (auch HNPCC genannt) oder die MUTYH-assoziierte Polyposis (MAP) – beides Erkrankungen mit multiplen adenomatösen Polypen – in ihrer Anzahl jedoch deutlich geringer als bei der FAP, erfordern eine Absprache in unserer wöchentlichen interdisziplinären Tumorkonferenz. Hier wird gemeinsam, wie auch bei den weiter unten beschriebenen Dickdarmkarzinomen, an einer optimalen individualisierten Therapierichtlinie für das Vorgehen in den einzelnen Fachabteilungen gearbeitet. Oftmals sind hier subtotale Dickdarmentfernungen, welche den Mastdarm schonen, ausreichend.

Eine Mituntersuchung von Verwandten als Screening zur Erfassung von genetisch familiärer Übertragung ist zudem erforderlich. Hier arbeiten wir eng mit dem Institut für Humangenetik der Universität Düsseldorf zusammen.

Bösartige Tumoren des Dünndarms

Bösartige Tumore des Dünndarms sind sehr selten. Karzinome kommen nur in 1-3 Prozent der malignen Tumore des Gastrointestinaltraktes vor.

Sogenannte gastrointestinale Stromatumoren (GIST), vom Bindegewebsgerüst des Darms ausgehend, metastasieren selten und werden ähnlich wie die Karzinome mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand zum Tumor und mit dem zugehörigen Lymphabflussgebiet des Darmaufhängeapparates (Mesenterium) reseziert.

Bei den neuroendokrinen Tumoren, die als hormonausschüttende Neubildung im Dünn- und Dickdarmbereich symptomatisch werden können, muss vor einer Operation eine Diagnostik der Tumorausbreitung mittels szintigraphischen Methoden (Octreotidszintigraphie und dem DOTA-TATE PET-CT) erfolgen. Diese Tumore metastasieren häufig und erfordern eine radikale Resektion des Lymphabflussgebietes und ggf. auch von Lebermetastasen.

Auch hier wird sowohl vor dem Eingriff ein optimales Vorgehen zwischen den Fachabteilungen besprochen, als auch nach der Operation das weitere Behandlungsschema – falls erforderlich – in unserer Tumorkonferenz festgelegt.

Bösartige Tumoren des Dick- und Mastdarms

Aufgrund von demographischen Faktoren treten in Deutschland Dickdarmkarzinome verstärkt auf. Die Häufigkeit des Neuauftretens einer solchen Erkrankung beträgt ca. 94 pro 100.000 Einwohner im Jahr.

Auch in besonders frühen Lebensabschnitten treten erbliche Dickdarmerkrankungen, wie das sogenannte Lynch-Syndrom (auch hereditär nicht polypöses Kolonkarzinom, HNPCC genannt) auf. Sie fallen durch besondere Schnelligkeit des Wachstums auf. In der Regel erkranken Patienten zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr am Dickdarmkarzinom. Dabei sind Männer häufiger als Frauen betroffen.

Heute liegen vermehrt wissenschaftliche Erkenntnisse über Lesefehler bei der Zellteilung und fehlende Reperaturmechanismen von Zellen vor. In diesem Zusammenhang fällt die familiäre Häufung von Krebserkrankungen auf. Ein Tumor wird durch ein festes Schema von Voruntersuchungen erkannt und diagnostiziert. Am Ende steht eine eindeutige gewebsmäßige (histopathologische) Klassifikation. Nach den sogenannten Bethesda- und Amsterdam- Kriterien werden dann auch enge Verwandte in Vorsorgeprogramme einbezogen.

Entscheidend für die Prognose ist die radikale Entfernung des Tumors mitsamt seines Lymphabflussweges. Das heißt, dass neben den Versorgungsgefäßen, die tief an ihrem untersten Abgang abgesetzt werden, auch die Lymphbahnen und Lymphknoten, welche Filterstationen für die Tumorzellen darstellen,  sämtlich erfasst werden. Hier kommt exemplarisch die noch relativ neue Methode der CME (komplette mesenteriale Exzision) beim rechtsseitig gelegenen Kolonkarzinom zur Anwendung, analog der TME beim Rektumkarzinom (siehe auch unten bei "Besonderheiten des Rektumkarzinoms") beim rechtsseitig gelegenen Kolonkarzinom zur Anwendung.

Entsprechend werden bei Tumoren des Querdarms, des absteigenden Darms und des Sigmas eine vollständige Entfernung von Gefäß- und Lymphbahnen ober- und unterhalb des Tumors und ein breiter Sicherheitsabstand im Bereich des Darmes angestrebt. Dies kann heutzutage minimal invasiv (über die sogenannte “Schlüssellochchirurgie“) genau so gründlich wie durch eine konventionell offene Operationstechnik durchgeführt werden – bei etwas verlängerter Operationsdauer.

Unmittelbar nach der OP wird das Präparat mit dem Tumor an den Pathologen versandt. Manchmal muss auch während einer Operation ein sogenanntes Schnellschnittpräparat untersucht werden, um einen tumorfreien (R0 genannten) Status bereits während des Eingriffs zu sichern.

Entsprechend werden bei Tumoren des Querdarms, des absteigenden Darms und des Sigmas eine vollständige Entfernung von Gefäß- und Lymphbahnen ober- und unterhalb des Tumors und ein breiter Sicherheitsabstand im Bereich des Darmes angestrebt. Dies kann heutzutage minimal invasiv (über die sogenannte “Schlüssellochchirurgie“) genau so gründlich wie durch eine konventionell offene Operationstechnik durchgeführt werden – bei etwas verlängerter Operationsdauer.

Ein Großteil der Kolontumore, ca. 85 Prozent, sind Adenokarzinome, d.h., sie gehen von den schleimbildenden Drüsenzellen der Darmwand aus. Neben dem Differenzierungsgrad, d.h. der Ähnlichkeit mit den noch gutartigen Ursprungszellen, ist die Eindringtiefe des Tumors oder die Absiedlung in anderen Organen entscheidend für die Prognose.

Ersteres wird durch das Grading (leicht, mittel, schwer entartet G1 bis G3) letzteres durch das TNM-System genau klassifiziert. Dieses ist ein von der UICC (Union internationale contre le cancer) entwickeltes System, das T = Tumor, N= Lymphknoten und M = Metastasen in ein genaues System zur Stadieneinteilung einer Tumorerkrankung bringt.

Das abschließende Tumorstadium kann erst durch den pathologisch tätigen Arzt festgelegt werden. Aber bereits vor dem Eingriff, können Ultraschall, CT, MRT und ggf. weiterführende Untersuchungen ein optimales Stadien gerechtes Behandlungsschema mit mehr als 95-prozentiger Sicherheit voraussagen. Daran orientieren sich die Mitglieder der Tumorkonferenz unter Leitung der Chef- und Oberärzte aller relevanten Fachabteilungen. Sie legen hierbei, zum Beispiel beim Rektumkarzinom oder bei einer metastasierten Tumorerkrankung, ein Schema der onkologischen Vorbehandlung (sog. neoadjuvante Chemotherapie) fest, um den Tumor im Vorfeld der Therapie zu verkleinern und/oder Absiedlungen während der Operation zu minimieren.

Manchmal zeigt sich auch, dass eine Operation zum momentanen Zeitpunkt nicht oder noch nicht sinnvoll ist, so dass ein anderes Konzept – z. B. eine alleinige Chemotherapie, eine Radiofrequenzablation von Metastasen, oder eine kombinierte Radiochemotherapie– erfolgen muss.

Leber- und Lungenmetastasen stellen generell keine Kontraindikation für die Entfernung von Dickdarmkarzinomen dar. Lebermetastasen können ggf. begleitend im selben Eingriff, häufiger jedoch in einer zweiten Operation entfernt werden. Hier muss eine enge Abstimmung mit den Onkologen erfolgen, welche begleitende Chemotherapien durchführen. Im Verlauf der Chemotherapie erfolgt eine regelmäßige Re-Evaluation, ob eine Metastasenresektion oder radiologisch gesteuerte ablative Maßnahmen sinnvoll sind.

Das statistisch gesicherte Langzeitüberleben einer bösartigen Darmerkrankung ist nur zu erreichen, wenn der Patient so gründlich operiert wird, dass eine Tumorfreiheit anzunehmen ist. Kein Resttumor wird als „R0“ bezeichnet, während „R1“ einen nur mikroskopisch erkennbaren und „R2“ einen schon mit dem Auge sichtbaren Tumorrest bezeichnet. Manchmal muss leider ein Resttumor bei Palliativoperationen belassen werden, wenn sonst die Gefährdung eines schwerkranken Patienten durch die Operation zu groß würde.

Auch bei Tumorfreiheit kann nach dem pathologischen Ergebnis noch eine „adjuvante“ Chemotherapie sinnvoll sein. Sie wird unseren Patienten von den Kollegen der Onkologischen Abteilung (MVZ) persönlich in ihren Vor- und Nachteilen erklärt.

Generell erfolgt heutzutage postoperativ ein sehr rascher Kostaufbau nach festgelegtem Schema (bei uns etablierte Casemaps). Dies bedeutet dass Patienten bereits wenige Stunden nach der Operation wieder kleinere Flüssigkeitsmengen zu sich nehmen dürfen. In den ersten Tagen nach der Operation darf wieder fest Nahrung aufgenommen werden. Eine Ernährungsberatung sowie eine Psychoonkologische Beratung gehören in unserem Hause zum allgemeinen Standard.

Nach Erhalt der endgültigen Histologie/Immunhistologie aus dem operativen Präparat wird gemeinsam mit den Onkologischen Kollegen des MVZ in der interdisziplinären Tumorkonferenz ein Therapiekonzept entwickelt. Die wichtigen Stadien und Details der Erkankungen halten wir in einem Tumorbogen fest. Die Nachsorgetermine koordinieren wir vom Darmzentrum aus und teilen Sie Ihnen und dem Hausarzt mit.

Vor jeder Entlassung aus der stationären Behandlung führen wir ein Gespräch mit dem Patienten durch, beantworten Fragen, erklären wie der Eingriff durchgeführt wurde, und geben Ratschlag und Verhaltensempfehlungen für die Zukunft. Je nach Zustand des Patienten erfolgt vor oder nach der abschließenden Chemotherapie eine Anschlussheilbehandlung, um die Gesamtsituation zu verbessern und die Lebensqualität zu steigern.

Besonderheiten des Rektumkarzinoms

Das Rektumkarzinom nimmt, zumindest wenn es in den unteren zwei Dritteln des Mastdarms auftritt, eine Sonderform der Kolontumore dar, da seine Lage im kleinen Becken besondere Therapiemaßnahmen erfordert.

Tumore des unteren Rektums werden durch hellrote Blutauflagerungen am Stuhl, ein Fremdkörpergefühl, Stuhlgangsveränderungen oder sogar der Tastbarkeit des Tumors oft früher diagnostiziert als andere Darmtumoren. Generell ist immer eine radikale Resektion des Tumors notwendig. Wir benutzen die allgemein etablierte Methode der sogenannten totalen mesenterialen Exzision (TME): das Rektum und sein Aufhänge-/Versorgungsapparat mit allen Lymphwegen werden en bloc herauspräpariert und in ausreichendem Abstand unterhalb des Tumors abgesetzt. Nervenbahnen, die für Verdauungs- und Sexualfunktion wichtig sind, können unter Sicht geschont werden. Auch hier kommt meist die laparoskopische Operationsmethode zum Einsatz. Durch die Lage im sogenannten kleinen Becken ist häufig eine Vorbestrahlung neben der Chemotherapie sinnvoll, um die Gefahr des Wiederauftretens des Tumors zu minimieren.

Manchmal sind die Tumore so tief gelegen, dass eine Entfernung mit einem minimalen Tumorabstand von 1 bis 2 cm nur erschwert möglich ist. Hierfür wurden neuartige, ultratiefe Schließmuskel erhaltende Operationsmethoden entwickelt.

Lediglich in seltenen Fällen muss eine vollständige Rektumentfernung, eine sogenannte abdomino-perineale Rektumexstirpation (APR) mit dauerhafter Entfernung des Schließmuskelapparates, durchgeführt werden. Hierbei wird ein dauerhafter künstlicher Dickdarmausgang angelegt, der aber in der Regel nach Anleitung durch unsere Stomatherapeuten von den Patienten selbständig gut versorgt werden kann.

Fast regelhaft macht die tiefe anteriore Rektumresektion, welche bei tiefsitzenden Tumoren zum Einsatz kommt, eine vorübergehende Anlage eines Schutzileostomas erforderlich. Ein künstlicher Dünndarmausgang, rechtsseitig unterhalb des Nabels platziert, verhindert einen nachhaltigen frühen Kontakt der Wiederanschlussstelle mit Kot, Flüssigkeit und Darmgasen, und lässt die neue Darmverbindung (Anastomose), in Ruhe ausheilen.

Die Anastomosierung des Darms nach Resektion erfolgt durch moderne Klammernahtgeräte mittels Titanklammern. Von uns wird in aller Regel eine Seit-zu-End-Verbindung durchgeführt, die während der Operation auf Dichtigkeit geprüft wird. Dennoch können Undichtigkeiten auftreten, und zwar umso häufiger, je tiefer man wegen des Tumors die Anastomose anlegen musste. In der Literatur wird das in 10 bis 20 Prozent der Fälle beschrieben; diese leider teils unvermeidbare Komplikation wirkt sich jedoch durch die oben beschriebene Anlage eines künstlichen vorgeschalteten Darmausganges meist kaum aus und heilt in aller Regel folgenlos bis zum Zeitpunkt der Stomarückverlagerung aus.

Eine Rückverlegung des Ileostomas kann ohne erneuten Bauchschnitt im Rahmen eines zweiten Krankenhausaufenthaltes (drei Monate nach der Erstoperation) erfolgen. In seltenen Fällen wird auch bereits innerhalb von 2 Wochen nach sicherem Ausschluss einer Undichtigkeit der Darmanastomose eine Ileostomarückverlagerung durchgeführt.

Proktologische Erkrankungen

In Kooperation mit dem Koloproktologischen Zentrum Düsseldorf (CPZ Düsseldorf) führten wir Proktologische Eingriffe zur Verbesserung der Kontinenzleistung und zur Beseitigung von obstruktiven Defäkationssyndromen (ODS) durch.

Darüber hinaus findet im sog. KONZ (Kontinenzzentrum) einmal wöchentlich eine Sprechstunde der zertifizierten Beratungstelle (Deutsche Kontinenzgesellschaft) statt, die auch postoperative Probleme nach Ileo-/ Kolostoma- Rückverlagerung mit z. B. stark erhöhter Stuhlfrequenz untersucht und behandelt.

Patienten mit Inkontinenz werden, nach hausärztlicher Verordnung, durch die Kollegen der Physiotherapie eingewiesen, und das entsprechende Leihgerät besorgt. Wir führen auch Nachsorge-Rektoskopien oder Behandlungen von möglichen Komplikationen durch. Dabei ist eine beratende Tätigkeit vorrangig, da der Patient möglichst wohnortnah haus- oder fachspezifisch behandelt werden soll.